閩南網(wǎng)11月10日訊 下月1日起，泉州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保將率先實(shí)現(xiàn)門診報(bào)銷，職工醫(yī)保門診報(bào)銷，也在醞釀推行中；尿毒癥等20類大病，將被納入保障救助試點(diǎn)；市民可實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)?？皶r(shí)結(jié)算；職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷額度提升；建立聯(lián)合反欺詐機(jī)制，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度……

　　昨日，泉州市人社局發(fā)布《2012年醫(yī)改工作完成情況報(bào)告》（以下簡稱報(bào)告），詳細(xì)盤點(diǎn)了泉州市今年醫(yī)改成果，報(bào)告還指出，目前泉州全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保），已達(dá)91.97萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），已達(dá)184.47萬人。

　　就市民關(guān)心的數(shù)個(gè)醫(yī)改問題，記者邀請(qǐng)了人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行解釋和點(diǎn)評(píng)。

【關(guān)鍵詞】反欺詐機(jī)制

遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控遏制醫(yī)保違規(guī)行為

　　泉州市民馬阿姨加密且含1900多元的醫(yī)保卡金額被盜刷，引來市民對(duì)醫(yī)?？_保的關(guān)注（本報(bào)8月10日曾作相關(guān)報(bào)道）。在昨日的報(bào)告中，就提出了醫(yī)保聯(lián)合反欺詐機(jī)制，防止這類事件的發(fā)生。

　　據(jù)介紹，未住院卻按住院使用醫(yī)?？ǖ摹胺纸庾≡骸?、串換藥品、亂收費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)行為，將得到有效遏制。泉州加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制。已建立起聯(lián)合反欺詐機(jī)制，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度，并及時(shí)公開相關(guān)信息。

　　具體說來，泉州醫(yī)療保險(xiǎn)將采用專用管理軟件，建立以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)為終端的城域網(wǎng)，形成一整套醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)用稽核的規(guī)范流程，依托網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)?；颊咦≡呵闆r進(jìn)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)參保人員本地、聯(lián)網(wǎng)的住院費(fèi)用及門診特殊病種費(fèi)用的網(wǎng)上審核。

　　同時(shí)，泉州將加大兩個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療（醫(yī)院、藥店）的監(jiān)控稽核力度，按照全市醫(yī)療服務(wù)管理統(tǒng)一稽核標(biāo)準(zhǔn)，采用各縣區(qū)互檢的辦法，重點(diǎn)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、串換藥品和亂收費(fèi)等違規(guī)行為。

【關(guān)鍵詞】門診報(bào)銷

城鎮(zhèn)居民全年累計(jì)最高可報(bào)銷400元

　　《泉州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施意見》，將于12月1日起實(shí)施。城鎮(zhèn)居民普通門診統(tǒng)籌資金從當(dāng)年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元（含在校大學(xué)生）。

　　下月1日起，參保居民可憑醫(yī)保卡，實(shí)現(xiàn)門診一半報(bào)銷，全年累計(jì)最高支付限額為400元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例自付費(fèi)用）。也就是說，參保居民在約定門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，每次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)為10元，普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用按50%報(bào)銷，全年累計(jì)報(bào)銷不超過400元。

　　泉州市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)科科長饒東斌介紹，今后，職工醫(yī)保也有望實(shí)現(xiàn)門診報(bào)銷，目前該部門將探索通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式，逐步建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。當(dāng)前，職工醫(yī)保30%劃入個(gè)人賬戶，持職工醫(yī)保卡就醫(yī)門診，醫(yī)?？ㄙY金可當(dāng)醫(yī)藥費(fèi)使用，但只有住院方可報(bào)銷。

【關(guān)鍵詞】報(bào)銷限額

職工醫(yī)保報(bào)銷最高可達(dá)24萬

　　今年，泉州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高可報(bào)銷9萬元，今后每年還會(huì)按政策要求和市統(tǒng)計(jì)局公布的全市在崗職工平均工資進(jìn)行調(diào)整。此外，泉州已建立城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，最高支付限額為15萬元。

　　饒科長稱，職工醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)每人每年105元，其中由統(tǒng)籌基金承擔(dān)45元，個(gè)人只需支付60元，便能享受這一政策。換句話說，職工如醫(yī)療費(fèi)用超過9萬元，便可使用醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)，這樣職工醫(yī)保最高可報(bào)銷24萬元，達(dá)到本地職工年平均工資6倍以上。而截至2012年10月底，城鎮(zhèn)職工政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)82.89%。

　　今年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元，城鎮(zhèn)居民二級(jí)醫(yī)院以下政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)70%以上。

　　報(bào)告指出，今后泉州將調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)政策，建立居民醫(yī)保大病統(tǒng)籌制度，以確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高限額達(dá)到居民可支配收入的6倍。同時(shí)，泉州醞釀取消部分企事業(yè)單位職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法。

　　擬修訂《泉州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。一是提高參保居民在各等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院分別由50%、60%、80%提高到55%、65%、90%；二是建立城鎮(zhèn)居民大病統(tǒng)籌制度解決最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用，具體辦法根據(jù)國務(wù)院和省《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》另行制定?，F(xiàn)已上報(bào)市政府，待審批后實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療

報(bào)銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜

　　另外，制定醫(yī)保報(bào)銷政策時(shí)，相關(guān)部門向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。根據(jù)住院費(fèi)用不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為87%、90%、95%，二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為89%、91%、96%，一級(jí)醫(yī)院（即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）的報(bào)銷比例為91%、92%、97%。

　　泉州市人社局駱副局長解釋稱，比如說城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為87%、90%、95%，這三個(gè)比例是按住院費(fèi)用3個(gè)檔次比例報(bào)銷，按相關(guān)規(guī)定，如住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元，在職職工三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，可報(bào)銷87%，如住院費(fèi)用提到5000~10000元，則可報(bào)銷90%，如住院費(fèi)用是10000-最高支付限額，則可報(bào)銷95%。

　　目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為50%，二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為60%，一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為80%。下月1日起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為55%，二級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例為65%，一級(jí)醫(yī)院擬調(diào)整為90%。

【關(guān)鍵詞】付費(fèi)方式

人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付

　　明年1月1日起，泉州市醫(yī)保將進(jìn)行付費(fèi)方式改革，通過人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付3種模式，有效控制醫(yī)療成本。

　　其中，按人頭付費(fèi)改革試點(diǎn)，主要針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診。改革后，參保居民要帶著社?？ǖ蕉c(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　按病種付費(fèi)，堅(jiān)持從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病,首先將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、下肢靜脈曲張、股骨干骨折、單側(cè)精索靜脈曲張等，則實(shí)行按病種付費(fèi)。

　　總額預(yù)付模式，即每月審核后，政府預(yù)付一部分基金，年終后根據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核情況再結(jié)算，若考核過關(guān)，就按正常比例撥款。

【關(guān)鍵詞】異地結(jié)算

提前報(bào)備可全省就醫(yī)及時(shí)結(jié)算

　　泉州市民持醫(yī)?？ǎ傻饺【歪t(yī)，并已實(shí)現(xiàn)異地及時(shí)結(jié)算。饒科長介紹，現(xiàn)社?？ㄒ呀?jīng)全面取代舊版醫(yī)?？?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院就診“一卡通”；取代全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)卡，可在全省通用。社?？ń鹑谫~戶，在醫(yī)療就診的支付結(jié)算功能，已在市人民醫(yī)院和市第一醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，近期將加快推廣應(yīng)用。

　　泉州已形成一整套醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算及醫(yī)療費(fèi)用稽核的規(guī)范流程，醫(yī)療費(fèi)用稽核、剔除、結(jié)算都在福建省醫(yī)保全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)軟件上進(jìn)行，操作規(guī)范、方便、快捷。

　　另外，泉州還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，醫(yī)保關(guān)系從本省其他地市轉(zhuǎn)移到泉州，或是泉州轉(zhuǎn)移到省內(nèi)其他城市，均可異地結(jié)算，但前提別忘了要先報(bào)備泉州市醫(yī)保中心。如是省外就醫(yī)，那泉州患者可持省外就醫(yī)發(fā)票等相關(guān)手續(xù)，到醫(yī)保中心辦理。（海峽都市報(bào)閩南版記者 曾小琴）