在H7N9禽流感被高度關(guān)注的當(dāng)口，首先發(fā)生第一、第二例病例的上海第五人民醫(yī)院(以下簡稱“五院”)被推至輿論漩渦。

　　本報記者試圖還原H7N9禽流感病毒被確診的經(jīng)過，我們想知道，當(dāng)一家普通醫(yī)院與基層醫(yī)生在面對一種新型的流感病毒時，他們的心態(tài)以及他們診斷該病毒的途徑和過程。

　　病因不明的肺炎？

　　李老先生的小兒子情況并不樂觀，“他的治療效果不好，抗菌素用了也效果不好，病情危重，我們就考慮它(病因)是一個聚集性的不明原因的肺炎?！?/P>

　　3月7日下午5時20分，五院官方微博發(fā)布“網(wǎng)傳不明原因死亡病例事件的真相”，稱2月14日至2月24日期間，李姓一家三口因發(fā)熱、咳嗽先后來院就診，87歲的李某因高齡出現(xiàn)多器官功能衰竭，于3月4日醫(yī)治無效死亡；55歲的李某小兒子因“重癥肺炎、呼吸衰竭”于2月28日醫(yī)治無效死亡；69歲的大兒子病情穩(wěn)定。與患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員和家屬均無發(fā)病。

　　“上海市患者李某，男，87歲，2月19日發(fā)病，3月4日經(jīng)積極搶救無效死亡。上海市患者吳某，男，27歲，2月27日發(fā)病，3月10日經(jīng)積極搶救無效死亡?！鄙虾Ｊ泄俜桨l(fā)布的資料也介紹。

　　本報記者經(jīng)多方核實，前述吳某即吳亮亮，而李老先生父子中最開始進(jìn)入五院就診的是李家小兒子。

　　五院一位參與接診的呼吸科醫(yī)生向本報記者回憶，李老先生的小兒子在李家一家三口中最先發(fā)病，“等他2月20日被送到醫(yī)院急診的時候就已經(jīng)昏迷了，表現(xiàn)為重癥肺炎，醫(yī)院對他進(jìn)行了搶救，氣管插管?！?/P>

　　而大概過了5天，即在2月25日深夜左右，87歲的李老先生被送進(jìn)五院。與此同時，李老先生的大兒子也發(fā)病，在醫(yī)院救治，但其病情稍輕。而李老先生的小兒子情況并不樂觀，“他的治療效果不好，抗菌素用了也效果不好，病情危重，我們就考慮它(病因)是一個聚集性的不明原因的肺炎?！?/P>

　　首次會診，意見不一

　　“當(dāng)時專家會診的意見，有說軍團(tuán)菌的，也有說不像病毒的，反正最后的結(jié)果還是要等待病原學(xué)的診斷?！?/P>

　　2013年2月26日，上海市閔行區(qū)疾病控制預(yù)防中心的專家與上海市公共衛(wèi)生臨床中心的專家來到五院會診。這即為五院的首次會診。

　　“當(dāng)時專家會診的意見，有說軍團(tuán)菌的，也有說不像病毒的，反正最后的結(jié)果還是要等待病原學(xué)的診斷。后來病原學(xué)的診斷，他們?nèi)DC做下來，基本上排除了甲型H1N1流感及人感染高致病性禽流感H5N1、SARS這些法定傳染病，就是說當(dāng)時沒有明確是病毒感染引起的?！币晃慌c會者稱。

　　而據(jù)上海市衛(wèi)生局發(fā)布的通報稱，五院先后向市公共衛(wèi)生臨床中心和市疾病預(yù)防控制中心送檢了李某的病例標(biāo)本，兩中心開展了實驗室篩查，排除了感染季節(jié)性流感、甲型H1N1流感、人感染高致病性禽流感(H5N1)以及非典、新型冠狀病毒的可能。

　　在這次會診中，代表上海市公共衛(wèi)生臨床中心方面參與的此次會診的該中心黨委書記盧洪洲提出，要對病人李老先生使用達(dá)菲(Tamiflu)治療。

　　“如果要用達(dá)菲，最好是越早越好，最好是48小時之內(nèi)使用，那時有效果；但是超過48小時再用，依然也能起到一定的作用。那時病人的情況是用達(dá)菲已經(jīng)沒有太多的效果了，但是因為考慮到病人可能是甲流，用達(dá)菲總歸比不用要好?！苯?，盧洪洲在接受本報記者采訪時表示。

　　盧洪洲也發(fā)現(xiàn)，這位87歲的李老先生，“當(dāng)時他的情況已經(jīng)非常差了，炎癥也很重。因為老先生本身是高齡，而且生理方面，一般人的心臟是左側(cè)為主，他是右位心，右位肝，這是先天性的一個不正常的位置；二是，他有十年的高血壓，還有將近十年的慢性支氣管炎，所以那時已經(jīng)出現(xiàn)了心臟、肺臟、肝臟這些臟器的累積，所以盡管當(dāng)時考慮到可能是一個流感，而且當(dāng)時會診時已經(jīng)把這個達(dá)菲用上去了，后來還是情況不好。高齡、又有一些基礎(chǔ)性疾病，這樣都容易出現(xiàn)重癥或死亡的情況?！?/P>

　　而一個疑惑是，當(dāng)時針對李家父子三人所做的常規(guī)甲型H1N1流感、H5N1檢測，結(jié)果顯示都是陰性的，“但是，它的癥狀又像是一個甲流的癥狀，那就有可能是新的病毒(引起的)。當(dāng)時我只是懷疑，考慮可能是傳染病，然后我就請五院按照生物安全的要求把相關(guān)的標(biāo)本送到我們公共衛(wèi)生臨床中心生物安全防護(hù)實驗室去做檢測。”盧洪洲說。

　　先后有19份病毒標(biāo)本被送至上海市公共衛(wèi)生臨床中心生物安全防護(hù)實驗室做分型監(jiān)測。

　　本報記者輾轉(zhuǎn)了解到的情況是，首批送去上海市公共衛(wèi)生臨床中心的病例標(biāo)本包括9份，即李家父子三人每人各一個咽拭子、一個痰標(biāo)本、一個血清標(biāo)本；第二批標(biāo)本則由專門接送標(biāo)本的車輛送至上海市公共衛(wèi)生臨床中心生物安全防護(hù)實驗室。

　　再次會診，懷疑是傳染性疾病或未知病毒

　　當(dāng)天會診完之后，白春學(xué)都不敢進(jìn)家門，他將衣服放在外面洗，沒敢?guī)Щ丶摇?/P>

　　而在第一次會診結(jié)束后，五院呼吸科主任揭志軍教授依然感到非常疑惑，“畢竟3個病人的癥狀、體征還有影像學(xué)表現(xiàn)還是比較相似的，而且白細(xì)胞都偏低，都有這些癥狀。而且他們發(fā)病有一個聚集性，也找不到其他的一些危險因素?！?/P>

　　而一些呼吸科的醫(yī)生也感覺到，雖然一開始是按照規(guī)范化的指南來治療李家父子，“當(dāng)治療效果不好的時候，肯定是要懷疑是不是這種少見的病原體的”。

　　當(dāng)時一些聲音也認(rèn)為，各人有各人專長，能從各個不同的角度來看待問題，“多一些人會診，當(dāng)然會有一些益處”。

　　當(dāng)時對于標(biāo)本的檢測依然在進(jìn)行中，結(jié)果未出。

　　于是在2月28日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任白春學(xué)教授被邀請參加五院的第二次會診。白春學(xué)在美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)心血管研究所從事博士后研究期間曾師從國際著名危重醫(yī)學(xué)和生理學(xué)家Matthay教授，是呼吸內(nèi)科領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物。

　　白春學(xué)這一天參與診斷李老先生時，發(fā)現(xiàn)其病情“很危重”。白春學(xué)也表示，當(dāng)時五院一位副院長與多位呼吸科醫(yī)生均參與了這次會診。而此時，李老先生的小兒子已經(jīng)救治無效去世。

　　在通過對于李老先生會診后，白春學(xué)教授高度懷疑是跟呼吸道病毒的感染有關(guān)，“他們請我去是讓我去治療病人的ARDS(即‘急性呼吸窘迫綜合征’)，他們覺得這方面我最權(quán)威，就是說，他們找我去解決下游的病去了，我覺得這個病人不應(yīng)該不是傳染病啊，所以我又重新把上游的這個問題提出來了，我提出可能是流感病毒造成的，引起大家的重視”。白春學(xué)教授告訴本報記者。

　　當(dāng)時白春學(xué)教授發(fā)現(xiàn)，有一些醫(yī)護(hù)人員還戴著一次性的紗布口罩。在十年前就參與救治SARS病人的白春學(xué)教授則在當(dāng)天提出，他堅決懷疑此病是一種呼吸道傳染病，所以在醫(yī)院隔離室接觸病人時，他反而戴了個醒目的N95口罩。

　　而此階段，五院的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)開始做防護(hù)工作，他們主要的防護(hù)措施為配備戴了N95的口罩、帽子，但那段時間醫(yī)生們的心態(tài)很矛盾，他們也并沒有時時刻刻帶著N95的口罩，“你想，在病房這種全副武裝的，病人也比較恐慌”。一位醫(yī)生說。

　　參與了第二次會診的揭志軍醫(yī)生也肯定了這個說法，他回憶，“白教授當(dāng)場表示，說有可能是一個未知的病毒，所以要求進(jìn)一步做病毒的檢測。白教授建議我去找(中科院)上海巴斯德研究所，但我后來跟他說我們和上海市公共衛(wèi)生臨床中心是合作的，公共衛(wèi)生臨床中心和巴斯德研究所是同樣性質(zhì)的單位，我相信他們有這個能力?！?/P>

　　當(dāng)天會診完之后，白春學(xué)都不敢進(jìn)家門，他將衣服放在外面洗，沒敢?guī)Щ丶遥暗髞砦疫€是覺得安心一點，因為我去會診的時候，問了一下我周圍的醫(yī)生、護(hù)士，他們就戴著一次性的口罩，但過了一個星期了，都沒什么事情，我覺得可能傳染性不大；到現(xiàn)在為止，也沒有一個人有事，那就說明肯定沒有傳染了”。

　　白春學(xué)教授也總結(jié)，H7N9禽流感與SARS是不同的，“SARS非常明確，在人和人之間非常容易傳播，比如說，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)一個SARS病人的時候，有很多人已經(jīng)感染了。像目前這個H7N9病毒，倒沒有這種情況?！?/P>

　　在4月7日下午，在上海市政府召開有關(guān)新聞發(fā)布會時，一位陪同白春學(xué)前去的上海市衛(wèi)生局人士跟他說，正因為他參與了2月28日五院會診，才讓他們又重新緊張起來了。

　　在2005年10月20日，時任湖南省兒童醫(yī)院感染科主任、副主任醫(yī)師的羅如平組建了一個10人的緊急治療小組，對發(fā)燒的9歲男孩賀俊堯進(jìn)行緊急救治工作。賀俊堯后被我國內(nèi)地確定為兩例人感染高致病性禽流感H5N1病例之一。彼時，羅如平醫(yī)生告訴本報記者，他們并未達(dá)菲治療賀，而使用了超微劑量肝素，這是針對早期的DIC，即彌漫性血管內(nèi)凝血癥狀，他們使用的另一種藥物是靜脈丙種球蛋白，這是針對SARS等重癥患者的一種常規(guī)性藥物，主要是幫助增強(qiáng)抗體中和病毒的能力。

　　而記者多方渠道確認(rèn)，在這次對李老先生和吳亮亮的救治過程中，也使用了靜脈丙種球蛋白。

　　謎底揭開

　　間接接觸還是有可能的。從地域上看，這個病的發(fā)生偏農(nóng)村，你看上海的病例幾乎全是農(nóng)村的、郊區(qū)的。

　　2013年3月4日，江蘇鹽城籍、在上海市閔行區(qū)經(jīng)營一家豬肉攤的27歲小伙子吳亮亮入住上海五院呼吸道科。

　　而這一天，經(jīng)過差不多一個星期的救治和搶救無效后，李老先生去世。

　　同時也參與吳亮亮接診的一位醫(yī)生說，在李老先生去世后，吳亮亮被送進(jìn)醫(yī)院，但是吳亮亮和李老先生癥狀也有一些相似性，“他們相似的癥狀是，白細(xì)胞都偏低、淋巴數(shù)也偏低、影像學(xué)一開始是表現(xiàn)滲出然后進(jìn)展很快，都出現(xiàn)ARDS，CK(血清肌酸激酶)和LDH(乳酸脫氫酶)比較高，氧分壓有下降，主要癥狀都是高熱、咳嗽、咳痰等等。并且，他們都是經(jīng)過一個禮拜的救治去世的，所以這個病的病情進(jìn)展是很快的?！?/P>

　　病原學(xué)檢測依然在進(jìn)行。在3月底，這個謎底被國家衛(wèi)生和計劃生育委員會揭開。

　　2013年3月31日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會通報，在上海和安徽發(fā)現(xiàn)3例人感染H7N9禽流感病例。這是全球范圍首次發(fā)現(xiàn)人類感染H7N9病毒，而此病毒此前僅在禽間發(fā)現(xiàn)。

　　在李老先生3月4日死亡后的20多天后，上海才公布其被H7N9禽流感病毒感染致死的情況，飽受指責(zé)。

　　“我只是懷疑這是個新病毒，然后我們實驗室的人員經(jīng)過幾天的努力把它查出來了?！北R洪洲對本報記者解釋，要對外通報檢測出一種新病毒，必須遵循國家相關(guān)規(guī)定，要經(jīng)過國家疾控中心復(fù)核后確認(rèn)，“所謂復(fù)核的意思就是，國家疾控中心要重新把病例標(biāo)本拿過去，重新做一遍檢測，跟你的結(jié)果是一樣的，也是個新的病毒，才能夠報出來，要不然你那里可能是個實驗室污染或者是錯誤，怎么辦呢？”

　　最終的檢測結(jié)果得到確認(rèn)，該病毒為H7N9，一種新病毒。3月22日，該實驗室的檢測報告與國家衛(wèi)計委的復(fù)核結(jié)果一致，即該病毒為H7N9禽流感病毒，這也是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型流感病毒。

　　3月29日下午，中國疾病預(yù)防控制中心從相關(guān)病例的標(biāo)本中分離到H7N9禽流感病毒。

　　此時，網(wǎng)絡(luò)世界中已有一個未知的病毒由李老先生傳染到其子的謠言。

　　但是，盧洪洲表示，上海市公共衛(wèi)生臨床中心對于李老先生的檢測結(jié)果顯示是陽性，而在對李老先生的兩個兒子的標(biāo)本檢測中，均未檢測到H7N9禽流感病毒，“盡管也是重癥肺炎，但我們查出來的病毒是陰性的，而且不是這個H7N9病毒”。

　　此時，李老先生與吳亮亮已經(jīng)去世。

　　而對于先后接診李老先生與吳亮亮的五院呼吸科醫(yī)生來說，直至3月底國家衛(wèi)計委公布了之后，他們才得到確切的診斷消息。

　　截至4月10日晚間本報記者發(fā)稿前，全國確診感染H7N9禽流感患者增至33人，其中，上海15例，江蘇10例、浙江6例、安徽2例，全國共9例死亡，上海一名4歲感染者在4月10日康復(fù)出院。

　　盧洪洲表示，目前死亡率顯得比較高的一個原因是，“畢竟發(fā)現(xiàn)的都是比較重的病人，送過來的就是很嚴(yán)重的重癥病人了，但隨著檢測的增多，隨著疫情的變化，我想還有一些病例的增加是有可能的?！?/P>

　　目前尚未證實該病毒有人傳人的能力，但這也正是科學(xué)家們擔(dān)憂之處。“目前沒有充分證據(jù)表明人傳人，畢竟病例數(shù)很少，國內(nèi)外的科學(xué)家在嚴(yán)密的監(jiān)測中?！北R洪洲表示。

　　他也否認(rèn)了該禽流感與黃浦江死豬事件的關(guān)聯(lián)，他認(rèn)為通過基因片段分析，但“這次可以排除是豬”，他也表示，雖然H7N9確切的傳染源還不清楚，但基本上可以肯定是來自禽類。

　　但白春學(xué)教授認(rèn)為，H7N9禽流感病毒的發(fā)病依然有一定的規(guī)律可循，他認(rèn)為，雖然這些病例沒有直接接觸感染源，但也不敢保證他們沒有間接接觸，“間接接觸還是有可能的。從地域上看，這個病的發(fā)生偏農(nóng)村，你看上海的病例幾乎全是農(nóng)村的、郊區(qū)的，他們距離雞等禽類及其糞便、分泌物都是比較近的?！彼嬖V本報記者。

　　本報記者賀莉丹上海報道