閩南網(wǎng)5月28日訊（通訊員 歐陽雪 閩南網(wǎng)記者 張恩培）意外傷害醫(yī)保報(bào)銷涉及第三方責(zé)任認(rèn)定，是醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，漳州市龍文醫(yī)保部門聚焦外傷審核關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過建章立制、加強(qiáng)審核、多維發(fā)力，構(gòu)建起全流程、多部門協(xié)同的監(jiān)管體系，切實(shí)守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

　　一、建章立制，夯實(shí)制度基礎(chǔ)

　　2025年初，龍文醫(yī)保部門主動(dòng)強(qiáng)化與公安部門、交警大隊(duì)的協(xié)同，建立起涵蓋監(jiān)管協(xié)商、信息共享、聯(lián)絡(luò)員制度及行刑銜接機(jī)制在內(nèi)的聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，并依托市、縣兩級(jí)“五位一體”常態(tài)化核查比對(duì)機(jī)制，系統(tǒng)推進(jìn)外傷核查工作。同時(shí)，完善《基本醫(yī)保意外傷害管理工作規(guī)程》，進(jìn)一步規(guī)范并強(qiáng)化意外傷害接診備案、調(diào)查審核、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)的全流程管理，形成制度閉環(huán)，為醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行提供堅(jiān)實(shí)保障。

　　二、加強(qiáng)審核，壓實(shí)全程責(zé)任

　　聚焦意外傷害醫(yī)保報(bào)銷審核關(guān)鍵環(huán)節(jié)，安排專人每月定期前往交警、公安、人社等部門開展信息比對(duì)，重點(diǎn)核查外傷報(bào)銷申請(qǐng)人是否涉及警情記錄、住院時(shí)間與報(bào)警時(shí)間是否吻合等關(guān)鍵信息。必要時(shí)，組織人員赴現(xiàn)場取證，核實(shí)外傷報(bào)銷條件及是否存在第三方責(zé)任，確保每一筆報(bào)銷合規(guī)、準(zhǔn)確。2025年截至目前，累計(jì)開展意外傷害現(xiàn)場調(diào)查1719件。

　　同時(shí)，推行“全量數(shù)據(jù)核查+二次校驗(yàn)”工作機(jī)制，對(duì)意外傷害報(bào)銷數(shù)據(jù)實(shí)行全覆蓋、多輪次比對(duì)，進(jìn)一步提升審核精準(zhǔn)度和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。

　　三、多維發(fā)力，構(gòu)建共治格局

　　一是政策宣傳，提升知曉度和守法意識(shí)。通過設(shè)立法制宣傳欄、開設(shè)醫(yī)保小課堂、多部門聯(lián)合舉辦政策宣講會(huì)等多種形式，廣泛宣傳意外傷害醫(yī)保報(bào)銷政策及欺詐騙保的法律后果，增強(qiáng)參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律意識(shí)和誠信意識(shí)。二是以案為鑒，強(qiáng)化警示教育。選取典型違規(guī)案例在政府網(wǎng)站、公眾號(hào)進(jìn)行發(fā)布，深入剖析問題成因與教訓(xùn)，以案說法、以案明紀(jì)，形成震懾效應(yīng)，引導(dǎo)各方自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定。三是同頻發(fā)力，深化部門協(xié)查。2025年以來，通過與公安、交警、人社等部門聯(lián)動(dòng)協(xié)查，累計(jì)核查意外傷害2033人次，其中涉及交通事故或第三方責(zé)任事故310起，發(fā)出暫緩結(jié)算通知書259份，確認(rèn)拒付76人次，避免醫(yī)?；饟p失681625.98元；及時(shí)核查法院移交涉及第三方責(zé)任等不應(yīng)由醫(yī)保基金支付的線索4條，累計(jì)追回醫(yī)保基金22584.15元。對(duì)涉嫌欺詐騙保的違法案件，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)辦理。目前，已移送2起，追回醫(yī)保基金51425.38元，追究刑事責(zé)任1起，另一起公安部門正在偵辦中，形成多部門齊抓共管的監(jiān)管格局。